A lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento.

Os contratos firmados entes de 2 de janeiro de 1999 são chamados contratos "antigos" e após esta data, contratos "novos".

Nos contratos "novos" não exite dúvida quanto à aplicação das leis posteriores, no entanto, segundo a ANS, nos contratos "antigos" vale a aplicação de reajustes na forma contratada.

O Judiciário no entanto vem temperando esta questão. Atendendo a demanda crescente de pessoas insatisfeitas com reajustes que por vezes inviabilizam a manutenção do plano, nossos Tribunais vem entendendo que estes contratos são de trato sucessivo, portanto, seus efeitos ocorrem sob a égide da nova lei e por ela devem ser regulados.

É o caso por exemplo do reajuste por faixa etária acima de 60 anos.

Segundo o estatuto do idoso (Lei nº 10.741/03), o usuário de plano de saúde com idade superior a 60 (sessenta) anos não pode sofrer reajustes por mudança de faixa etária.

A questão da aplicação da Lei posterior ao contrato já existente ganhou relevância e levou à publicação da Súmula 214 do TJ/RJ:

"A vedação do reajuste de seguro saúde, em razão de alteração de faixa etária, aplica se aos contratos anteriores ao Estatuto do Idoso."

Os reajustes hoje praticados pelas operadoras são essencialmente três:

- Anual pelos índices da ANS - A Agência Nacional de Saúde Suplementar define um percentual a ser aplicado anualmente aos planos de saúde, calculando-o com base na média dos percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficiários. Em 2013, foi considerado também o impacto de fatores externos, como por exemplo, a utilização dos 60 novos procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ao longo de 2012. O percentual máximo de reajuste é o resultado da composição desses fatores. No ano de 2014 este percentual foi estabelecido em 9,65%.

- Por sinistralidade - É o reajuste que leva em conta a planilha de custos e desempenho da operação, ou seja, se no grupo segurado há um aumento de utilização do plano, ele é considerado no momento do cálculo do percentual que será aplicado a todos os participantes. A crítica levada ao judiciário neste caso é pelo fato de se considerar abusivo conferir ao fornecedor do serviço de saúde o poder de apreciar, unilateralmente, a majoração a ser aplicada contra seu cliente.

- Por faixa etária - Ocorre quando o beneficiário atinge uma outra faixa de idade definida no contrato. As operadoras realizam estudos para determinar a média de utilização do plano com o avançar da idade do usuário e assim definem um custo médio que serve de base para o cálculo do percentual que será aplicado na mudança.

Note-se que mesmo no caso de mudança que não tenha qualquer impedimento legal, há que se respeitar o equilíbrio-econômico financeiro do contrato, sob pena de se configurar a abusividade.

Caso a operadora não justifique a aplicação de percentuais superiores aos previstos pela ANS, cabe alegar a nulidade dos reajustes, aplicando-se os artigos 51 e 39 doCódigo de Defesa do Consumidor, verbis:

"Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;(...)

X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral (...);

XIII - autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração; (...)

XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:

(Redação dada pela Lei nº 8.884, de 11.6.1994)

V - exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva;

X - elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços. (Incluído pela Lei nº 8.884, de 11.6.1994)

XIII - aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido"

Na prática, significa que é possível que seu plano contenha algum reajuste indevido, sobretudo se se trata de contrato antigo e algum beneficiário tem mais de 60 anos.

Sobre a questão do reajuste para beneficiário acima de 60 anos vale conferir nosso artigo específico e atualizado sobre o tema, clicando aqui.